Medicalculis: Private Initiative trägt Früchte

Gastbeitrag von Prof. Dr. med. Hans U. Baer

Medicalculis hat vor drei Jahren ein transparentes, digital prüfbares Kalkulations- und Abrechnungssystem für stationäre Patienten im VVG-Bereich entwickelt und konnte neulich mit dem zehnten Zusatzversicherer eine Kooperation vereinbaren. Damit ist es möglich, ein Abrechnungsvolumen von rund 90 % dieses Bereichs mit einer Methode abzurechnen, die wesentliche Vorteile für Leistungserbringer, Versicherer und Patienten bringt und ausserdem die regulatorischen und wettbewerbsrechtlichen Vorgaben von FINMA und WEKO vollauf erfüllt.

2020 sorgte die FINMA für Schlagzeilen, als sie sowohl die Höhe der Zusatzversicherungsprämien für stationäre Behandlungen als auch die Höhe der Abrechnungen ärztlicher Mehrleistungen kritisierte. In der Tat bestand eine wilde Vielfalt an Abrechnungspraktiken, was der Transparenz, Vergleichbarkeit und Prüffähigkeit abträglich war. Bereits am 1. Januar 2021 präsentierte Medicalculis ein umfassendes Kalkulations- und Abrechnungssystem, das seitdem für klare Verhältnisse sorgt und teure Konflikte und juristische Auseinandersetzungen tunlichst vermeidet.

Das System basiert auf drei Elementen: ausgewogene Gewichtungen und Berechnungen der ärztlichen Mehrleistungen, transparentes Kalkulations-und Fakturierungssystem sowie faire und partnerschaftliche Zusammenarbeit von Ärztinnen/Ärzten und Versicherungen.

Kernstück einer zeitgemässen Abrechnung stationärer Mehrleistungen ist die Medicalculis-Bewertung umfassender Leistungspositionen aus 35 Indikationsgebieten mit einer detaillierten Leistungsinterpretation und -gewichtung. Diese Positionen werden mit einem VVG-Standortfaktor und danach mit einem arztspezifischen Faktor multipliziert. Daraus ergibt sich ein massgeschneiderter und fairer VVG-Abrechnungswert, der wiederum aufgrund des integrierten elektronischen Prüftools für die Zusatzversicherer schnell und sicher begutachtet werden kann.

Die Interessen aller kommen damit ausgewogen zusammen. Das umfassende Controlling, die Kalkulations- und Fakturierungs-Hilfe InvoicePro, die elektronische Vertragsverhandlungs-Hilfe sowie digitale wie persönliche Beratung, Schulung und Support überzeugen im Markt. Die Zusatzversicherer profitieren von der transparenten Identifikation aller honorarberechtigten Ärztinnen und Ärzten sowie einem stabilen und transparenten Honorarvolumen in einer ausgewogenen Klassifikation und Expertise. Gemeinsam erfolgt denn auch die Weiterentwickelung künftiger Abrechnungsversionen.

Mit den abgeschlossenen Verträgen zwischen Medicalculis sowie 10 Partnerversicherungen besteht heute eine Zusammenarbeit mit 11 Kliniken und rund 1500 Belegärztinnen und -ärzten. Neben den bisher angeschlossenen Versicherern, darunter Assura, Concordia, CSS, Helsana, Die Mobiliar, Groupe Mutuel, Sanitas, Swica, Vaudoise und Visana, werden 2024 zwei weitere Versicherungspartner das System als neuen VVG-Standard akzeptieren.

Weil im Medicalculissystem sehr viele Daten auf sicherer Basis zusammenkommen, besteht schliesslich die Chance, dies künftig für Auswertungen im Rahmen der Künstlichen generativen Intelligenz zu nutzen und damit einen willkommenen Beitrag zur Optimierung von Therapien zu leisten. So erwächst aus diesem System ein doppelter Vorteil – faire, transparente Abrechnung ärztlicher Mehrleistungen und ein höherer Patientennutzen – ganz auf der Basis privater Initiative.

Prof. Dr. med. Hans U. Baer, Gründer und Geschäftsführer Medicalculis GmbH, Zürich