Medicalculis: Une initiative privée porte ses fruits

Contribution d’invité du Prof. Dr. med. Hans U. Baer

Il y a trois ans, Medicalculis a développé un système de calcul et de facturation transparent et contrôlable numériquement pour les patients hospitalisés dans le domaine de la LCA et a récemment pu conclure un accord de coopération avec le dixième assureur complémentaire. Il est ainsi possible de facturer un volume de facturation d’environ 90 % de ce domaine avec une méthode qui présente des avantages essentiels pour les fournisseurs de prestations, les assureurs et les patients et qui, en outre, satisfait pleinement aux exigences de la FINMA et de la COMCO en matière de réglementation et de concurrence.

En 2020, la FINMA a fait la une des journaux en critiquant à la fois le montant des primes d’assurance complémentaire pour les traitements hospitaliers et le montant des décomptes de prestations médicales supplémentaires. En effet, il existait une diversité sauvage de pratiques de facturation, ce qui nuisait à la transparence, à la comparabilité et à la capacité de contrôle. Dès le 1er janvier 2021, Medicalculis a présenté un système complet de calcul et de facturation qui, depuis lors, garantit des conditions claires et évite autant que possible les conflits et les litiges juridiques coûteux.

Le système repose sur trois éléments : une pondération et un calcul équilibrés des prestations supplémentaires des médecins, un système de calcul et de facturation transparent ainsi qu’une collaboration équitable et partenariale entre les médecins et les assurances.

La pièce maîtresse d’une facturation moderne des prestations supplémentaires stationnaires est l’évaluation Medicalculis de positions de prestations complètes dans 35 domaines d’indication avec une interprétation et une pondération détaillées des prestations. Ces positions sont multipliées par un facteur de localisation LCA, puis par un facteur spécifique au médecin. Il en résulte une valeur de décompte LCA sur mesure et équitable, qui peut à son tour être expertisée rapidement et sûrement grâce à l’outil de contrôle électronique intégré pour les assureurs complémentaires.

Les intérêts de tous sont ainsi réunis de manière équilibrée. Le controlling complet, l’aide au calcul et à la facturation InvoicePro, l’aide électronique à la négociation des contrats ainsi que le conseil, la formation et l’assistance numériques et personnels sont autant d’éléments convaincants sur le marché. Les assureurs complémentaires profitent de l’identification transparente de tous les médecins ayant droit à des honoraires ainsi que d’un volume d’honoraires stable et transparent dans une classification et une expertise équilibrées. Le développement des futures versions de décompte se fait également en commun.

Avec les contrats conclus entre Medicalculis ainsi que 10 assurances partenaires, il existe aujourd’hui une collaboration avec 11 cliniques et environ 1500 médecins agréés. Outre les assureurs déjà affiliés, dont Assura, Concordia, CSS, Helsana, La Mobilière, le Groupe Mutuel, Sanitas, Swica, Vaudoise et Visana, deux autres partenaires d’assurance accepteront le système comme nouveau standard LCA en 2024.

Enfin, comme le système Medicalculis rassemble un grand nombre de données sur une base sécurisée, il est possible de les utiliser à l’avenir pour des évaluations dans le cadre de l’intelligence artificielle générative et d’apporter ainsi une contribution bienvenue à l’optimisation des thérapies. Ce système présente ainsi un double avantage : une facturation équitable et transparente des prestations médicales supplémentaires et un bénéfice accru pour les patients, le tout sur la base d’une initiative privée.

Dr. med. Hans U. Baer, fondateur et directeur de Medicalculis GmbH, Zurich